#1. Descrição e história
O vírus Zika é um vírus da família Flaviviridae identificado pela primeira vez em 1947 na floresta Zika (Uganda) em macacos rhesus sentinelas para febre amarela. Embora a primeira evidência de infecção humana pelo vírus Zika date de 1952, a comunidade internacional somente passou a reconhecer o potencial epidêmico do vírus após os surtos na Micronésia em 2007 e na Polinésia Francesa em 2013-2014.
A partir de fevereiro de 2015, o Ministério da Saúde (MS) começou a receber notificações e monitorar casos de doença exantemática (que provocam manchas na pele) sem causa definida na região Nordeste do país. No final de abril, a Universidade Federal da Bahia anunciou a identificação do vírus Zika.
A análise filogenética mostrou que as sequências identificadas para o vírus pertenciam à linhagem asiática com 99% de semelhança com o vírus isolado na Polinésia Francesa.
#2. Microcefalia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a microcefalia é uma anomalia em que o perímetro cefálico (circunferência da cabeça) é menor que a referência para o sexo, idade ou tempo de gestação.
A medida do perímetro cefálico (PC) é um dado clínico fundamental no atendimento pediátrico, pois pode constituir-se na base do diagnóstico de um grande número de doenças neurológicas. Ela é uma maneira de, indiretamente, se avaliar o crescimento cerebral.
Segundo o MS, a definição de microcefalia consiste em um perímetro cefálico ≤ 32cm para o recém-nascido a termo. Para os recém-nascidos prematuros é necessário utilizar um gráfico denominado curva de Fenton para se identificar a anomalia. Quando alterado, o exame deve ser repetido entre 24-48h de vida do bebê para confirmá-lo.
Em outubro de 2015, a Secretaria de Saúde de Pernambuco notificou o MS sobre um aumento do número de casos de microcefalia identificados no Estado, o que, posteriormente, se observou em outros Estados na região Nordeste.
Número de casos de microcefalia identificados anualmente na região Nordeste mostrando um aumento incomum de casos de microcefalia em 2015:
Em novembro de 2015, através de publicação do Centro de Controle de Doenças da União Europeia, foi relatado um aumento incomum de malformações do sistema nervoso central em fetos e recém-nascidos também na Polinésia Francesa durante o surto de vírus Zika nas ilhas.
No mesmo mês, com base nos resultados das avaliações clínico-epidemiológicas e na identificação do vírus Zika no liquido amniótico de duas gestantes na Paraíba e no tecido de recém-nascido com microcefalia que evoluiu a óbito no Ceará, o Ministério da Saúde reconheceu a relação entre o aumento da prevalência de microcefalia e a infecção pelo vírus Zika durante a gestação.
A microcefalia relacionada ao vírus é uma doença nova, que está sendo descrita e investigada pela primeira vez na história. O período embrionário (que está incluído nos primeiros três meses da gestação) é o de maior risco para múltiplas complicações e malformações decorrentes de processos infecciosos. Mas, em teoria, o sistema nervoso central permanece susceptível a complicações, em menor grau, durante toda a gravidez.
Muito pouco se sabe até o momento sobre a associação entre o vírus Zika e a microcefalia. Se pegarmos o número de casos de infecção pelo vírus estimado no Brasil em 2015 (disponível no item #4) ou mesmo o número de nascidos vivos na região Nordeste nos últimos anos e compararmos com o aumento no número de notificações de microcefalia até 17 de novembro de 2015 (descrito acima), deduziremos que possivelmente se trata de evento infrequente.
O comprometimento da criança com microcefalia depende de sua causa e do grau de acometimento do sistema nervoso central (que inclui o cérebro). Ela pode ser acompanhada de epilepsia, paralisia cerebral, retardo no desenvolvimento, além de problemas na visão e audição.
Obs.: A microcefalia não tem relação com as vacinas administradas pelo Programa Nacional de Imunizações. Em nota, a Sociedade Brasileira de Infectologia se manifestou. Disponível aqui.
#3. Transmissão:
O modo mais importante de transmissão do vírus Zika é por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, mesmo transmissor da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das três doenças.
O vírus não é capaz de afetá-lo e permanece no inseto durante toda sua vida.
A identificação do vírus em urina, leite materno, saliva e sêmen pode ter validade apenas para o diagnóstico. Essas vias não parecem ser importantes para a transmissão da doença.
Estudos na Polinésia Francesa não identificaram replicação do vírus em amostras de leite materno. Não há descrição de transmissão por saliva. Já a transmissão por sêmen foi descrita em um caso nos Estado Unidos, mas a doença não pode ser classificada como sexualmente transmissível.
Um resumo da história do mosquito no Brasil pode ser visto aqui:
#4. Distribuição geográfica:
No Brasil, a circulação do vírus Zika foi confirmada em 18 unidades da federação distribuídas nas cinco regiões do país segundo dados atualizados em 21 de novembro de 2015.
É impossível conhecer o número real de infecções pelo vírus Zika, pois é uma doença em que a maioria dos infectados não irá apresentar sinais ou sintomas da doença e grande parte dos doentes não irá procurar serviços de saúde.
Considerando todas as limitações, estimou-se o número de casos, a partir dos casos descartados para dengue e projeção baseada na literatura internacional, entre 497.593 e 1.482.701 no Brasil em 2015.
A distribuição espacial dos municípios com casos suspeitos de microcefalia notificados até 5 de dezembro de 2015 mostra uma concentração dos casos na região Nordeste.
#5. Sinais e sintomas da infecção pelo vírus Zika:
É uma doença febril aguda, autolimitada na maioria dos casos e geralmente associada a sintomas leves.
De modo geral, 80% das pessoas infectadas não apresentarão nenhum sinal ou sintoma, o que chamamos de infecção assintomática.
Na minoria que terá manifestações clínicas, o padrão da doença é caracterizado por:
– Febre baixa (menor que 38,5ºC), que dura em média 1 a 2 dias
– Exantema (manchas no corpo) no primeiro ou segundo dia, que geralmente se iniciam no rosto e se espalham para o corpo e que comumente coçam.
– Dor muscular leve
– Dor atrás dos olhos
– Dor de cabeça
– Dor nas articulações de intensidade leve a moderada
– Edema nas articulações de intensidade leve (principalmente das mãos e pés)
– Conjuntivite sem secreção purulenta
Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação aos de outras doenças exantemáticas, incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival (vermelhidão dos olhos) e não há forma hemorrágica.
Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após o início. No entanto, a dor nas articulações pode persistir por cerca de um mês.
Formas graves e atípicas são raras. Além da microcefalia, a infecção pelo vírus Zika também está relacionada com o aumento de síndromes neurológicas, como a síndrome de Guillain-Barré.
A síndrome é caracterizada principalmente por fraqueza muscular progressiva, que usualmente se inicia nas pernas e pode ascender e acometer os braços e, em casos graves, os músculos da respiração.
No surto ocorrido na Polinésia Francesa, dos 8.750 casos suspeitos, 42 tiveram o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré, o que representa 0,48% dos casos.
#6. Definição de caso:
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, caso suspeito de infecção pelo vírus Zika inclui os seguintes achados:
Exantema (manchas na pele) ou febre e um ou mais dos sintomas abaixo (não explicados por outra doença):
– Dor muscular ou nas articulações
– Hiperemia conjuntival (olhos vermelhos) ou conjuntivite não purulenta
– Dor de cabeça ou mal-estar/fraqueza
No Brasil, visando aprimorar a vigilância da microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, as definições de casos foram direcionadas para identificação da doença durante a gestação e pós-parto.
1. Gestante com possível infecção pelo vírus Zika durante a gestação:
– Toda grávida, em qualquer idade gestacional, com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças infecciosas e causas não infecciosas conhecidas.
2. Feto com alteração do sistema nervoso central (SNC) possivelmente relacionada a infecção pelo vírus Zika durante a gestação:
– Achado ultrassonográfico de feto com circunferência craniana menor que dois desvios padrão abaixo da média para a idade gestacional acompanhada ou não de outras alterações do SNC.
– Achado ultrassonográfico de feto com alteração do SNC sugestivo de infecção congênita (aquela que ocorre durante a gestação e está presente ao nascimento).
3. Recém-nascido vivo com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo vírus Zika durante a gestação:
– Recém-nascido vivo com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico abaixo do percentil 3, segundo a curva de Fenton.
– Recém-nascido vivo com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do perímetro cefálico menor ou igual a 32 cm.
Quando alterado, o perímetro cefálico deve ser reavaliado entre 24-48h de vida do bebê para confirmação.
Obs.: A ocorrência de aborto espontâneo ou natimorto deve ser correlacionada com a infecção pelo vírus Zika sempre que a gestante relatar doença exantemática durante a gestação.
A confirmação do caso suspeito dá-se com o diagnóstico laboratorial conclusivo para o vírus Zika.
#7. Exames laboratoriais e de imagem:
1. Exames laboratoriais:
O diagnóstico laboratorial específico de vírus Zika baseia-se principalmente na detecção de RNA viral (material genético do vírus).
O período virêmico ainda não está completamente estabelecido, mas acredita-se que seria possível a detecção direta do vírus em um período de 4 a 7 dias após do início dos sintomas.
Entretanto, recomenda-se que o exame do material seja realizado, idealmente, até o 5º dia do aparecimento dos sintomas.
Diante do contexto do aumento dos casos de microcefalia e da circulação do vírus Zika e da possível associação entre eles, os exames de detecção do vírus devem ser realizados em todos os casos suspeitos durante a gestação e o pós-parto.
Apenas relembrando o que está descrito no #6:
– Gestante com doença exantemática aguda possivelmente relacionada a infecção pelo vírus Zika
– Feto com alteração do sistema nervoso central (SNC) possivelmente relacionada a infecção pelo vírus Zika
– Recém-nascido vivo com microcefalia possivelmente associada a infecção pelo vírus Zika
– Ocorrência de aborto espontâneo ou natimorto sempre que a gestante relatar doença exantemática durante a gestação.
2. Exames de imagem:
Já a ultrassonografia transfontanela (fontanela é popularmente conhecida como “moleira”) deve ser realizada em todo recém-nascido com microcefalia confirmada.
#8. Tratamento:
1. Infecção pelo vírus Zika:
– Não existe tratamento ou vacina específicos para a infecção pelo vírus Zika.
– O tratamento recomendado para os casos sintomáticos é baseado no uso de paracetamol ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor.
– No caso de erupções na pele que causam coceira, os anti-alérgicos podem ser considerados.
– Os pacientes devem ser orientados a beber bastante líquido.
– Não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) devido ao risco de síndrome de Reye (síndrome rara e potencialmente fatal em crianças). E também não se recomenda o uso de qualquer outro anti-inflamatório em função do risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros Flavivírus, notadamente dengue.
Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido à sua maior frequência e potencial gravidade.
2. Microcefalia:
– Não há tratamento específico para a microcefalia. Existem ações de suporte que podem auxiliar no desenvolvimento do bebê e da criança. Como cada criança desenvolve complicações diferentes, o acompanhamento multidisciplinar vai depender de suas funções que ficarem comprometidas.
– Todas as crianças com malformação congênita confirmada deverão integrar o Programa de Estimulação Precoce, desde o nascimento até os três anos de idade, período em que o cérebro se desenvolve mais rapidamente.
– A estimulação precoce visa à maximização do potencial de cada criança, englobando o crescimento físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva, que poderão ser prejudicados pela microcefalia.
– Os recém-nascidos com microcefalia receberão os estímulos precoces em serviços de reabilitação como, por exemplo, Centros Especializados em Reabilitação (CER), Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e Ambulatórios de Seguimento de Recém-Nascidos das Maternidades
#9. Medidas de Prevenção e Controle:
As medidas são divididas em três grupos:
– Manejo Integrado de Vetores
– Medidas de prevenção pessoal
– Educação em saúde, comunicação e mobilização social
1. Manejo Integrado de Vetores (MIV):
É um programa operacional de controle efetivo para combater o mosquito Aedes aegypti. Para garantir o êxito do MIV é fundamental contar com a participação e a colaboração intersetorial em todos os níveis de governo e dos órgãos de saúde, educação, meio ambiente, desenvolvimento social e turismo.
O MIV é baseado também na participação de organizações não-governamentais (ONGs) e organizações privadas, buscando-se a participação de toda a sociedade:
2. Medidas de prevenção pessoal – Como evitar ser picado pelo mosquito de A a Z:
2.1. Evitando os mosquitos:
A. Proteção mecânica: utilizar roupas com as mangas longas e calças compridas. Evite roupas escuras (atraem mais insetos) e as roupas finas ou que ficam muito coladas ao corpo pois elas não impedem a picada.
B. Nos períodos do nascer e do pôr do sol as janelas devem ficar fechadas, o que reduz a entrada de muitos mosquitos. Os mosquitos como o Aedes aegypti atacam mais durante as primeiras horas da manhã e no final da tarde. Possuem predileção pelo tornozelo, então, a criança deve ser protegida, quando está brincando fora de casa, com roupas que cubram esta parte do corpo. O uso do ar condicionado ajuda a manter os mosquitos afastados.
C. Existem produtos que podem ser utilizados nas roupas como a permetrina 0.5% em spray (para ser aplicado apenas nas roupas e telas de janelas e não diretamente sobre a pele)
D. Instalar telas e mosqueteiros. Eles podem ser tratados com a permetrina em spray e alguns já estão disponíveis com a substância repelente.
E. A dedetização por empresa especializada reduz a quantidade de mosquitos na casa, mas deve-se seguir todas as orientações de tempo de afastamento da casa e limpeza após a sua realização.
F. Os repelentes elétricos são úteis e diminuem a entrada dos mosquitos quando colocados próximos das janelas e portas.
Deve-se tomar cuidado com os repelentes líquidos que podem ser retirados da tomada pela criança e acidentalmente ingeridos.
G. Aparelhos ultrassônicos ou que emitem luzes não possuem eficácia comprovada.
H. Realizar a limpeza do terreno da casa e, se possível, de terrenos, praças ou casas próximas, além da retirada de lixo e entulhos que possam acumular água parada que servem como local de criação de novos mosquitos.
2.2 Uso de repelentes de aplicação tópica (aplicados na pele):
I. Os repelentes tópicos podem ser usados para passeios em locais com maior número de insetos como praias, fazendas e chácaras, não devendo ser utilizados durante o sono ou por períodos prolongados.
J. Os repelentes atuam formando uma camada de vapor com odor que afasta os insetos. Sua eficácia pode ser alterada pela concentração da substância ativa, por substâncias exaladas pela própria pele, fragrâncias florais, umidade, calor, gênero (menor eficácia em mulheres), de modo que um repelente não protege de maneira igual a todas as pessoas.
L. Atualmente, as substancias mais utilizadas são DEET, Icaridina, IR3535 e os óleos naturais. A indicação quanto a faixa etária está descrita abaixo:
M. Nunca aplicar na mão da criança para que ela mesma espalhe no corpo. Elas podem esfregar os olhos ou mesmo colocar a mão na boca.
N. Aplicar a quantidade e intervalo recomendados pelo fabricante, lembrando que a maioria dos repelentes atuam até 4cm do local da aplicação.
O. Não aplicar próximo da boca, nariz, olhos ou sobre machucados na pele e seguir as orientações do fabricante guardando a bula ou embalagem para posterior consulta, em caso de ingestão ou efeitos adversos.
P. Assim que não for mais necessário o repelente deve ser retirado com um banho com água e sabonete.
Q. Não permitir que a criança durma com o repelente aplicado. Apesar de seguro se usado corretamente, o repelente é uma substância química e pode causar reações alérgicas ou intoxicações na criança quando utilizado em excesso.
R. Repelentes com hidratantes ou protetores solares devem ser evitados, pois essas associações não são recomendadas em crianças. Os repelentes reagem com os protetores solares e acabam por reduzir o efeito do protetor quando aplicados juntos
S. A apresentação em loção cremosa é mais segura do que a apresentação em spray e deve ser preferida nas crianças.
T. Os repelentes utilizados em aparelhos elétricos ou espirais não devem ser utilizados em locais com pouca ventilação nem na presença de pessoas asmáticas ou com alergias respiratórias. Podem ser utilizados em qualquer ambiente da casa desde que estejam, no mínimo, a 2 metros de distância das pessoas.
U. Os inseticidas “naturais” à base de citronela, andiroba, óleo de cravo, entre outros, não possuem comprovação de eficácia nem a aprovação pela ANVISA até o momento. Atenção ao utilizar pulseiras de citronela, pois além da baixa eficácia já foram relatados casos de alergia no local do contato com a pele.
2.3. Uso de repelentes por gestantes:
V. Produtos repelentes de uso tópico (aplicados na pele) podem ser utilizados por gestantes, desde que estejam devidamente registrados na ANVISA e que sejam seguidas as instruções de uso descritas no rótulo.
Estudos conduzidos em humanos durante o segundo e terceiro trimestres de gestação e em animais no primeiro trimestre indicam que o uso tópico de repelentes a base de DEET por gestantes é seguro.
X. Além do DEET, no Brasil, são utilizados em cosméticos as substâncias repelentes Icaridina, IR3535, além de óleos essenciais como citronela. Embora não tenham sido encontrados estudos de segurança realizados em gestantes, estes ingredientes são reconhecidamente seguros para uso em produtos cosméticos conforme compêndios de ingredientes cosméticos internacionais e estão dentre os regularizados nos Estados Unidos.
2.4. Isolamento do paciente (durante a primeira semana de adoecimento):
Z. Para minimizar o contato do mosquito com o doente, recomenda-se:
– A pessoa infectada deve repousar sob mosquiteiros impregnados ou não com inseticida
– O paciente e os demais membros da família devem usar mangas compridas para cobrir as extremidades
– Usar telas protetoras nas portas e janelas
Obs.: Outras informações sobre o uso de repelente em crianças podem ser encontradas aqui.
#10. Sábado da faxina
O Ministério da Saúde lançou a campanha “Sábado da Faxina – Não dê folga para o mosquito da dengue” para chamar a atenção sobre a importância da limpeza para eliminação dos focos do Aedes aegypti.
A ideia é que toda a população dedique um dia da semana para verificar todos os possíveis focos do mosquito, fazendo uma limpeza geral em sua residência e impedindo a reprodução do mosquito.
O Ministério da Saúde registrou, até 14 de novembro de 2015, 1,5 milhão de casos prováveis de dengue no país. O aumento é de 176% comparado ao mesmo período do ano anterior.
Em 45 dias um único mosquito pode contaminar até 300 pessoas.
É bom lembrar que o ovo do Aedes aegypti pode sobreviver até 450 dias, mesmo se o local onde foi depositado estiver seco. Se a área receber água novamente, o ovo ficará ativo e poderá atingir a fase adulta em poucos dias.
Fontes:
1. Ministério da Saúde – Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Relacionada à Infecção pelo vírus Zika.
2. ECDC – Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic.
3. PAHO/OMS – Epidemiological Alert: Neurological syndrome, congenital malformations, and Zika virus infection. Implications for public health in the Americas.
4. Ministério da Saúde – Protocolo de Atendimento: mulheres em idade fértil, gestantes, puérperas e bebês com microcefalia
5. COES – Informe Epidemiológico nº 03/2015 – Semana Epidemiológica 48
6. Secretaria de Vigilância em Saúde – Boletim Epidemiológico nº 37
7. S. Ioosa, H.-P. Malletb. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Médecine at maladies infectieuses, 2014.
8. Ministério da Saúde: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue
9. Stefani, G.P., Pastorino, A.C., Repelentes de insetos: recomendações para uso em crianças. Rev Paul Pediatr 2009
10. Sociedade Brasileira de Pediatria
11. Sociedade Brasileira de Infectologia
12. Eludicar – cuidado à criança.
13. UpToDate
14. Créditos adicionais de vídeos e imagens:
– TVNBR
– Fantástico – 29 de novembro de 2015
– animastrella – Sai fora dengue
